Het Ontbrekende Hoofdstuk
In de eerste drie delen van dit boek hebben we gezien dat de cholesteroltheorie gebreken vertoont, dat statines lang niet altijd doen wat ze beloven, en dat financiële belangen een eerlijk debat bemoeilijken. We hebben gezien dat LDL niet zomaar een indringer is, maar dat het lichaam een reden heeft om het naar de plek van de schade te sturen. We hebben gezien dat beschadiging, stolling en reparatie samen het werkelijke mechanisme vormen.
Maar er bleef een vraag liggen. Een vraag die ik bij het schrijven van de eerste editie nog niet goed kon beantwoorden, en die ook Malcolm Kendrick open laat. Namelijk: als het lichaam zichzelf heelt, waarom lukt dat dan op een gegeven moment niet meer?
Het is een simpele vraag, maar het antwoord erop verandert hoe je naar hart- en vaatziekten kijkt. Want als het helingsproces zelf kan falen, onafhankelijk van hoeveel LDL er rondstroomt, dan heb je een tweede oorzaak gevonden. Niet in de plaats van de eerste, maar ernaast.
Wat u gaat lezen in de volgende hoofdstukken is geen verwerping van alles wat de wetenschap over LDL weet. Het is iets anders: een aanvulling die verklaart wat de cholesteroltheorie niet kan verklaren. Waarom mensen met een laag LDL tóch hartaanvallen krijgen. Waarom mensen met een hoog LDL soms kerngezonde slagaders hebben. Waarom de meeste statine-gebruikers ondanks hun pillen een fors risico houden. Het antwoord ligt niet bij wat er in het bloed zit, maar bij wat er in de vaatwand misgaat.
Ontsteking Die Niet Stopt
Heling is geen passief proces
Stel je voor: je snijdt in je vinger. Het bloedt, het raakt ontstoken, en na een paar dagen is het genezen. Zo hoort het te gaan. Maar wat als die ontsteking niet stopt? Wat als het lichaam het signaal om te stoppen niet meer kan geven?
Dit is wat er kan gebeuren in de slagaders van mensen met hart- en vaatziekten. En het inzicht dat dit oplevert is misschien wel een van de belangrijkste dat de medische wetenschap in de afgelopen twintig jaar heeft opgeleverd: ontsteking beëindigt zichzelf niet automatisch. Het lichaam moet de ontsteking actief beëindigen. Daarvoor heeft het speciale moleculen nodig.
De stopsignalen: SPM's
De moleculen die het lichaam nodig heeft om een ontsteking te beëindigen heten Specialized Pro-resolving Mediators, afgekort SPM's. Het zijn signaalstoffen die het lichaam aanmaakt uit omega-3 en omega-6 vetzuren. Ze doen precies wat de naam zegt: ze lossen de ontsteking op. Ze vertellen de witte bloedcellen dat het werk gedaan is. Ze ruimen de rommel op. Ze zorgen ervoor dat het weefsel kan genezen.
Er zijn vier families: Lipoxines, Resolvines, Protectines en Maresines. Samen vormen ze het opruimteam van het lichaam. Zonder hen blijft de ontsteking doorlopen, als een brandalarm dat niemand uitzet.
In 2024 publiceren onderzoekers Fredman en Serhan een groot overzicht in Nature Reviews Cardiology. Zij beschrijven hoe bij hart- en vaatziekten het oplossend vermogen van het lichaam tekortschiet. De dagelijkse stressoren — roken, slechte voeding, te weinig beweging, smog — activeren steeds opnieuw ontstekingsreacties die niet tijdig worden afgebouwd.
Dat is iets anders dan zeggen dat ontsteking 'de oorzaak' is. Het is zeggen dat het lichaam twee problemen tegelijk heeft: er is schade, én het lukt niet meer om die schade goed te repareren. Beide zijn nodig voor de ziekte. Zonder aanhoudende schade of zonder falende resolutie lijkt de ziekte waarschijnlijk veel minder kans te krijgen om progressief te worden.
Drie toestanden, niet twee
Het klassieke beeld kent twee toestanden: gezond en ontstoken. Maar de werkelijkheid kent er drie:
Homeostase
Alles is rustig, het systeem draait
Ontsteking
Er is schade, het lichaam reageert
Resolutie
Het lichaam beëindigt de ontsteking actief
Als fase drie faalt, gaat het systeem niet terug naar fase één. Het blijft hangen in fase twee. Chronische ontsteking.
Stel, de brandweer arriveert bij een brand. Ze blussen, goed zo. Maar nu blijkt dat het team dat na de brand de boel moet opruimen — het puin ruimen, de muren stutten, het huis weer bewoonbaar maken — niet komt opdagen. De brand is geblust, maar het puin ligt er nog. En in dat puin ontstaat een nieuwe brand. Niet omdat er een nieuwe aansteker is, maar omdat puin nu eenmaal gaat smeulen als niemand het opruimt.
Het Opruimteam Dat Niet Meer Opruimt
Efferocytose: het woord dat u moet onthouden
In de slagaders zijn het de macrofagen — de witte bloedcellen — die verantwoordelijk zijn voor het opruimen. Ze eten dode cellen op, verwerken afval, en zorgen ervoor dat het weefsel kan herstellen. Dit proces heet efferocytose. Een woord uit het Grieks dat letterlijk 'de doden naar het graf dragen' betekent.
In een gezond lichaam is efferocytose buitengewoon efficiënt. Dode cellen worden binnen uren opgeruimd. Maar in een atherosclerotische plaque is die capaciteit met een factor twintig afgenomen. Dat schrijven onderzoekers van Columbia University. Een factor twintig. Dat is niet een beetje minder. Dat is bijna niets meer.
Hun conclusie is opvallend: het probleem in de plaque is niet zozeer dat er te veel cellen doodgaan — al speelt dat ook mee. Het probleem is vooral dat de dode cellen niet worden opgeruimd.
De opruimer raakt beschadigd door de omgeving die hij probeert op te ruimen. De beschadiging vermindert zijn vermogen om op te ruimen. Waardoor er meer rommel ontstaat. Waardoor de omgeving nog vijandiger wordt. Waardoor de volgende opruimer ook faalt.
Het is een neerwaartse spiraal. Hoe meer schade, hoe minder opruimcapaciteit. Hoe minder opruimcapaciteit, hoe meer schade.
Waarom de opruimers falen: een neerwaartse spiraal
De macrofagen in de plaque raken overladen met vet. Ze worden zogenoemde schuimcellen — cellen die zo vol zitten met vetdruppels dat ze niet meer goed functioneren. In 2025 publiceert een internationale onderzoeksgroep in Circulation Research een ontdekking die laat zien hoe diep het probleem zit. De vetbelading veroorzaakt stress in de macrofaag — specifiek in het endoplasmatisch reticulum. Die stress remt de productie van een enzym dat nodig is om netten van DNA op te ruimen. Die netten beschadigen een receptor — MerTK — die essentieel is voor efferocytose.
Eerst het gereedschap repareren
Vergelijk het met een garage die vol staat met afval. Je kunt de aanvoer van nieuw afval verminderen — dat is wat statines doen. En dat kan helpen, zeker bij mensen met een hoog risico. Niemand zegt dat je de aanvoer moet negeren.
Maar als de vuilniswagen kapot is, is alleen de aanvoer verminderen niet genoeg. De garage blijft vol. Wat je óók moet doen — en mogelijk als eerste — is de vuilniswagen repareren.
Het Bewijs Dat Ontsteking Er Zelfstandig Toe Doet
CANTOS: het onderzoek dat de deur openzette
In 2017 worden de resultaten gepubliceerd van een groot onderzoek dat het hart- en vaatziektenveld door elkaar schudde. Het heet CANTOS — Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study — en het is het eerste grote klinische onderzoek dat laat zien dat je hart- en vaatziekten kunt verminderen door ontsteking te remmen, zonder het cholesterol te verlagen.
De opzet: ruim tienduizend patiënten die al een hartaanval hadden gehad en al statines gebruikten. Hun LDL was al laag. Maar hun ontstekingswaarde — gemeten als hsCRP — was nog steeds hoog.
Canakinumab verminderde het aantal nieuwe hartaanvallen met 15% bij de middeldosering, zonder enig effect op het cholesterol. Bij patiënten bij wie de ontsteking het meest daalde — hsCRP onder de 2 mg/l — was de vermindering zelfs 25%.
Paul Ridker, de Harvard-onderzoeker die CANTOS leidde: patiënten met 'residueel ontstekingsrisico' hebben toekomstige risico's die minstens zo hoog zijn als die van patiënten met 'residueel cholesterolrisico'. Het zijn twee verschillende groepen, die verschillende behandelingen nodig hebben. Het is geen kwestie van ontsteking óf cholesterol. Het is ontsteking én cholesterol — twee assen, twee risico's.
Waarom u er weinig over hoorde
CANTOS werd gepubliceerd in The New England Journal of Medicine. Toch is het bij de meeste huisartsen en patiënten onbekend. Novartis besloot het middel niet op de markt te brengen — het effect was bescheiden maar echt, het businessmodel niet.
Overigens is het hoopgevend dat er inmiddels vervolgonderzoek loopt. Colchicine, een goedkoop en al lang bestaand ontstekingsremmend middel, liet in het COLCOT-onderzoek een vermindering van 23 procent zien. De deur die CANTOS openzette, wordt niet meer dichtgedaan.
Wat dit niet betekent
CANTOS bewijst niet dat 'ontsteking de echte oorzaak is en cholesterol een bijzaak'. Het bewijst dat ontsteking een zelfstandige factor is die je kunt beïnvloeden, bovenop de cholesterolbehandeling. Dat is al baanbrekend genoeg. Wat wél een probleem is: als een arts alleen naar uw cholesterol kijkt en niet naar uw ontsteking, mist hij een deel van het verhaal dat er steeds meer toe blijkt te doen.
Het Immuunsysteem Dat Verandert
CHIP: een ontdekking die de puzzel compleet maakt
In 2017, hetzelfde jaar als CANTOS, verschijnt er nog een onderzoek in The New England Journal of Medicine. Het gaat over Clonal Hematopoiesis of Indeterminate Potential, afgekort CHIP.
Bij meer dan tien procent van de mensen boven de zeventig zijn mutaties ontstaan in de stamcellen van het bloed. De meest bestudeerde mutatie zit in een gen dat TET2 heet. Macrofagen die uit TET2-gemuteerde stamcellen komen, nemen meer vet op, activeren het ontstekingssysteem, en zijn slechter in efferocytose.
Mensen met CHIP hebben bijna twee keer zoveel kans op hartziekte. Bij jongere mensen met CHIP is het risico zelfs vier keer zo hoog. En dit staat los van hun cholesterolniveau.
De selectieparadox
De slagader is ontstoken. In die ontstoken omgeving gedijen de gemuteerde macrofagen beter dan de gezonde. Ze zijn actiever, ze overleven langer, ze vermenigvuldigen sneller. Niet ondanks het feit dat ze ontstekingsbevorderend zijn, maar juist omdat ze dat zijn.
De ziekte creëert een omgeving die selecteert voor cellen die de ziekte verergeren.
Het is evolutie in het klein, in uw eigen lichaam. De plaque wordt een omgeving die de verkeerde cellen bevoordeelt. Niet met opzet, niet door een complot, maar door pure selectiedruk.
Een patroon om over na te denken
Bij de ziekte van Alzheimer speelt zich een opvallend vergelijkbaar verhaal af. Decennialang was de overtuiging dat amyloïde plaques de oorzaak waren. Miljarden werden geïnvesteerd in medicijnen die de plaques verwijderden. De resultaten vielen tegen. Het patroon is opvallend: een zichtbare stof wordt voor de oorzaak gehouden, er gaat veel geld naartoe, en ondertussen wordt het falen van het reparatiesysteem over het hoofd gezien.
Wat U Kunt Doen — Nu Al
Meten: twee getallen in plaats van één
Laten we beginnen met het eenvoudigste. Bij het inschatten van uw risico op hart- en vaatziekten zou uw arts niet alleen naar uw cholesterol moeten kijken, maar ook naar uw ontsteking. De maat daarvoor is hsCRP, ofwel high-sensitivity C-reactive protein. Dezelfde marker die bij CANTOS het verschil maakte.
Vraag uw arts om hsCRP te meten. Het is een eenvoudige bloedtest. Als uw hsCRP boven de 2 mg/l ligt terwijl uw cholesterol al behandeld wordt, heeft u een residueel ontstekingsrisico dat op dit moment waarschijnlijk onbehandeld blijft. Het is de test die bepaalt of de rest van dit hoofdstuk op u van toepassing is.
Colchicine: het medicijn dat er al is
Herinnert u zich canakinumab, het medicijn uit CANTOS dat te duur was om op de markt te brengen? Er is een goedkoop alternatief. Het heet colchicine, en het bestaat al eeuwen. Het wordt vanouds gebruikt bij jicht. Het is een ontstekingsremmer die onder meer de activiteit van neutrofielen vermindert — dezelfde immuuncellen die in de plaque de netten uitwerpen die de opruimers beschadigen. Het kost centen per dag. En het werkt.
In twee grote onderzoeken — COLCOT in 2019 en LoDoCo2 in 2020 — werd een lage dosering colchicine getest bij patiënten met bestaande hart- en vaatziekten. In COLCOT verminderde colchicine het aantal nieuwe events met 23 procent. In LoDoCo2 was de vermindering 31 procent. Bovenop de standaardbehandeling met statines.
Een bijgewerkte meta-analyse uit 2025, gebaseerd op ruim 21.000 patiënten uit zes grote onderzoeken, bevestigt het beeld: colchicine vermindert het risico op ernstige hart- en vaatziekte-events met 25 procent. Zonder effect op het cholesterol. Puur door het remmen van ontsteking.
In 2023 heeft de Amerikaanse FDA colchicine goedgekeurd voor het verminderen van het risico op hartaanvallen, beroertes en vaatchirurgie. Canada keurde het al eerder goed. De Europese richtlijnen hebben de aanbeveling in 2024 opgewaardeerd. Het is er. Het is goedgekeurd. Het is goedkoop. En toch wordt het nauwelijks voorgeschreven.
Een groep cardiologen van onder meer Harvard schreef in 2025 een verontrustend stuk in het Journal of the American College of Cardiology. Zij noemen het een falen van 'evidence-based medicine' dat colchicine, ondanks goedkeuring en bewijs, zo weinig wordt gebruikt.
De juiste volgorde: niet óf-óf, maar eerst-dan
Een van de belangrijkste inzichten uit de voorgaande hoofdstukken is dat de volgorde van behandeling ertoe doet. Het heeft weinig zin om alleen de aanvoer van vuil te verminderen als de vuilniswagen kapot is. Maar het heeft ook weinig zin om alleen de vuilniswagen te repareren als er dagelijks een berg nieuw afval bij komt. Je moet beide doen.
Meten
Niet alleen LDL, maar ook hsCRP. Bij voorkeur beide.
Ontsteking aanpakken
Colchicine bespreken met de arts als hsCRP hoog is. Leefstijl aanpassen: bewegen, stress verminderen, goed slapen.
Grondstoffen leveren
Omega-3-vetzuren in therapeutische doseringen (2-4 gram EPA/DHA per dag) leveren de bouwstoffen waaruit het lichaam SPM's maakt. Overleg met uw arts.
Cholesterol behandelen
Standaardzorg, maar nu met context. Statines kunnen zinvol zijn, maar een laag LDL zonder lage ontsteking is een half resultaat.
CHIP: weten of uw immuunsysteem veranderd is
CHIP — de leeftijdsgerelateerde mutaties in bloedstamcellen — verdubbelt het risico op hart- en vaatziekten, onafhankelijk van cholesterol. Het goede nieuws: CHIP is te detecteren. De American College of Cardiology publiceerde in 2025 een richtlijn voor de cardiovasculaire begeleiding van CHIP-patiënten.
Voor wie is CHIP-screening relevant? Vooral voor mensen boven de zestig met onverklaarde hart- en vaatziekte of een onverklaard hoog risico ondanks goede standaardbehandeling. Als CHIP wordt vastgesteld, onderstreept dat het belang van ontstekingsremming — colchicine is juist bij CHIP-patiënten een logische kandidaat. Een analyse van het CANTOS-onderzoek liet zien dat patiënten met TET2-mutaties bovengemiddeld profiteerden van de ontstekingsremmer.
Wat u zelf kunt doen, en waar de grens ligt
Omega-3-vetzuren leveren bouwstoffen voor resolutie. Bewegen, stress verminderen, goed slapen — het zijn directe ondersteuning van het systeem dat de ontsteking moet oplossen. Maar bij mensen die al vergevorderde plaques hebben, bij wie de neerwaartse spiraal al draait, is leefstijl alleen waarschijnlijk niet genoeg. Daar ligt de grens van wat u zelf kunt doen, en begint het terrein van de arts. De vraag is dan: hebt u een arts die niet alleen naar uw cholesterol kijkt?
Wat er aankomt
Er worden nano-deeltjes ontwikkeld die SPM's direct bij de plaque kunnen afleveren. Er wordt gekeken of de efferocytose kan worden hersteld via therapieën die de MerTK-receptor beschermen. Er lopen klinische studies met specifieke ontstekingsremmers voor CHIP-patiënten. Maar colchicine is er nu. HsCRP-meting is er nu. CHIP-testen zijn er nu. De bouwstenen voor een andere benadering liggen op tafel.
Uw lichaam probeert zichzelf te helen. Het heeft daar gereedschap voor nodig. Dat gereedschap kan slijten, beschadigd raken, zelfs overgenomen worden door cellen die er niet meer mee werken. Maar het gereedschap kan ook worden ondersteund, hersteld, en aangevuld. De medische wetenschap leert langzaam om dat te doen. Uw rol is om de juiste vragen te stellen.
Waar ik mij zorgen over maak
De richtlijnen voor huisartsen en cardiologen in Nederland richten zich nog vooral op LDL-cholesterol. De NHG-standaard noemt ontstekingsmarkers nauwelijks. HsCRP wordt niet standaard gemeten. Colchicine staat niet in de standaardprotocollen. De inzichten uit CANTOS, uit de efferocytose-onderzoeken, uit het CHIP-onderzoek — het staat in de tijdschriften, maar het komt maar langzaam bij de patiënt terecht.
De mammoettanker vaart nog steeds. Maar het zijn inmiddels onderzoekers van Harvard, Stanford, Columbia en het Deutsches Herzzentrum München die publiceren in de meest gezaghebbende tijdschriften. De wetenschap is aan het draaien. De vraag is alleen hoe lang het duurt voordat de praktijk volgt.
Een Groter Verhaal
Toen ik aan dit boek begon, was mijn vader bijna overleden aan een hartaanval. Dat maakte het persoonlijk. Gaandeweg het onderzoek ontdekte ik dat de cholesteroltheorie niet alleen wetenschappelijk wankel is, maar ook wordt onderhouden door een systeem van belangen dat verandering bemoeilijkt.
In dit vierde deel is daar iets bij gekomen. Het blijkt dat het lichaam niet één maar meerdere verdedigingslinies heeft:
Preventie
Het voorkomen van schade — niet roken, gezond eten, bewegen
Stolling & Vroege Heling
Het systeem dat Kendrick zo helder heeft beschreven
Resolutie
Het actief beëindigen van de ontsteking en het opruimen van de schade
Immuuncel-integriteit
De vraag of de opruimers nog doen wat ze horen te doen
Maar dit deel bevat ook iets dat de eerdere delen misten: concrete handvatten. Colchicine als goedgekeurd en goedkoop middel tegen ontsteking. HsCRP als maat voor het risico dat de richtlijnen nog niet meenemen. CHIP als verklaring voor onbegrepen hart- en vaatziekten. En een volgorde van behandeling die logisch voortvloeit uit het mechanisme: niet alleen de aanvoer verminderen, maar ook de vuilniswagen repareren.
De literatuur wijst steeds consistenter op een breder model, waarin hart- en vaatziekten niet alleen draaien om lipoproteïnen, maar ook om ontsteking, resolutie en de kwaliteit van het herstelproces. Wie dat begrijpt, begrijpt waarom alleen cholesterol meten niet genoeg is.
Dit boek begon met de ontmaskering van een mythe. Dit deel eindigt met iets beters: niet alleen een diagnose, maar een begin van een behandeling. Een lichaam dat probeert zichzelf te helen, een wetenschap die leert om dat hele lichaam te zien, en een patiënt die weet welke vragen hij moet stellen.